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山東省醫(yī)療保障局、山東省發(fā)展和改革委員會、山東省財政廳、山東省衛(wèi)生健康委員會、山東省藥品監(jiān)督管理局、中國銀行保險監(jiān)督管理委員會山東監(jiān)管局日前聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善我省大病保險制度的通知》(以下簡稱《通知》)。新時報記者獲悉，此次調(diào)整涉及大病保險合規(guī)費用范圍、醫(yī)保支付政策、改革承辦招標(biāo)方式等，新調(diào)整將從2021年1月1日起施行。

調(diào)整合規(guī)費用范圍

政策調(diào)整后，大病保險合規(guī)費用包括：我省大病保險原有4個特殊療效藥品，通過談判納入大病保險支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，參保職工政策范圍內(nèi)住院個人自付(含職工大額醫(yī)療費用補助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費用)達(dá)到一定額度以上的費用。

完善大病保險支付政策

提高原有4種談判藥報銷水平，起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，報銷比例提高到80%，封頂線提高到40萬元。對納入支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元，2萬元-40萬元以下的部分報銷80%，40萬元(含)以上的部分報銷85%，最高支付限額90萬元。對納入職工大病保險的政策范圍內(nèi)住院個人負(fù)擔(dān)費用，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，各市確定報銷比例和最高支付限額。

調(diào)整承辦招標(biāo)方式

自2021年起，我省大病保險承辦招標(biāo)由全省統(tǒng)一招資格標(biāo)，調(diào)整為由各市直接招承辦標(biāo)。原則上，職工、居民大病保險可以兩個險種合并招標(biāo)1家商保機構(gòu)，也可以分險種分別各招標(biāo)1家商保機構(gòu)承辦，最多不超過現(xiàn)有承辦家數(shù)，招標(biāo)服務(wù)期限為3年。

完善盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制

以市為單位核算盈利率，各市在組織考核評估后確認(rèn)商保機構(gòu)盈余、虧損，一年一清算。商保機構(gòu)的成本和盈利，不得超過承辦市當(dāng)年籌集大病保險資金總額的2%;當(dāng)年大病保險資金結(jié)余超過2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險資金。大病保險資金當(dāng)年超支在4%(含4%)以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔(dān);當(dāng)年超支在4%以上的部分，通過下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。

健全大病保險評估機制

各市完善合同管理，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)健全內(nèi)控制度，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理。省醫(yī)保局建立第三方評估機制，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機構(gòu)，每年對各市大病保險運行情況進(jìn)行評估。

來源：愛濟南客戶端